事件树分析法是由初始事件推论事故后果的方法,本节主要介绍这种方法的作用、编制程序以及定性、定量分析。
一、事件树分析法的基本概念
事件树分析法起源于决策树分析法,它是一种按事故发展的时间顺序,由初始事件开始推论可能的后果,从而进行危险源辨识的方法。
一起事故的发生是许多原因事件相继发生的结果,其中一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的,而一些事件的出现又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上,存在因果逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一个初始事件为起点,按照事故的发展顺序分成阶段,一步一步地进行分析,遵循每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态(如成功或失败、正常或故障、安全或危险等)之一的原则,逐步向结果方面发展,直到出现系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图形表示,故称事件树。通过事件树,既可以定性地了解整个事件的动态变化过程,又可以定量计算出各阶段的概率,最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。
二、事件树分析法的作用
1)可以事前预测事故及不安全因素,估计事故的可能后果,寻求最经济的预防手段和方法。
2)事后用事件树分析事故原因,即方便又明确。
3)事件树的分析资料既可作为直观的安全教育资料,也有助于推测类似事故的预防对策。
4)当积累了大量事故资料时,可采用计算机模拟,使事件树对事故的预测更为有效。
5)在安全管理上用事件树对重大问题进行决策,具有其他方法所不具备的优势。
三、事件树的编制程序
(一)确定初始事件
事件树分析法是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。因此,正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在来发生时,其发展过程中的危害事件或危险事件,可以用两种方法确定初始事件:
1)根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定。
2)根据系统重大故障或事故树分析,从其中间事件或初始事件中选择。
(二)判定安全功能
系统中包含许多安全功能,在初始事件发生时,可消除或减轻其影响,以维持系统安全运行。
(三)绘制事件树
从初始事件开始,按事件发展过程自左向右绘制事件树,用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能,把可以发挥功能的状态画在上面的分枝,不能发挥功能的状态画在下面的分枝;然后依次考察各种安全功能的两种可能状态,把发挥功能的状态(又称成功状态)画在上面的分枝,把不能发挥功能的状态(又称失败状态)画在下面的分枝,直到出现系统故障或事故为止。事件树编制过程如图 5-3-1所示。
(四)简化事件树
在绘制事件树的过程中,可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能,或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况,需用工程知识和系统设计知识予以辨别,然后将其从树枝中去掉,即构成简化的事件树。
在绘制事件树时,要在每个树枝上写出事件状态,树枝横线上面写明事件过程内容特征,横线下面注明成功或失败的状况说明。
四、事件树的定性分析
事件树的定性分析在绘制事件树的过程中就已进行,绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征,作出符合科学性的逻辑推理,用与事件有关的技术知识确认事件的可能状态,所以,在绘制事件树的过程中,就已经对每一发展过程和事件的发展途径作了可能性分析。
画好事件树之后的工作,就是找出发生事故的途径和类型以及制定预防事故的对策。
(一)找出事故连锁
事件树的各分枝代表初始事件一旦发生,其可能的发展途径。其中,最终导致事故的途径即为事故连锁。一般地,导致系统事故的途径有很多,即有许多事故连锁。事故连锁中包含的初始事件和安全功能故障的后续事件之间具有“逻辑与”的关系。显然,事故连锁越多,系统越危险;事故连锁中事件树越少,系统越危险。
(二)找出预防事故的途径
事件树中最终达到安全的途径指导人们如何采取措施预防事故。在达到安全的途径中,发挥安全功能的事件构成事件树的成功连锁。如果能保证这些安全功能发挥作用,则可以防止事故。一般来说,事件树中包含的成功连锁可能有多个,即可以通过若干途径来防止事故发生。显然,成功连锁越多,系统越安全;成功连锁中事件树越少,系统越安全。
五、事件树的定量分析
事件树的定量分析就是根据每一事件的发生概率,计算各种途径的事故发生概率,比较各个途径概率大小,做出事故发生可能性序列,确定最易发生事故的途径。一般来说,当各事件之间相互统计独立时,其定量分析比较简单;当事件之间相互统计不独立时,定量分析就变得非常复杂。这里仅讨论前一种情况。
1.各发展途径的概率
各发展途径的概率等于自初始事件开始的各事件发生概率的乘积。
2.事故发生概率
在事件树的定量分析中,事故发生概率等于导致事故的各发展途径的概率和。
定量分析要以事件概率数据作为计算的依据,而且事件过程的状态又是多种多样的,一般会因为缺少概率数据而不能实现定量分析。
3.事故预防
事件树分析把事故的发生发展过程表述得清晰而有条理,为设计事故预防方案、制定事故预防措施提供了有力的依据。
从事件树上可以看出,最后的事故是一系列危害和危险的发展结果,如果中断这种发展过程,就可以避免事故发生。因此,在事故发展过程中的各阶段,应采取各种可能措施,控制事件的可能性状态,降低危害状态出现概率,增加安全状态的出现概率,把事件发展过程引向安全的发展途径。
采取在事件不同发展阶段阻截事件向危险状态转化的措施,最好在事件发展前期过程实现,从而能产生阻截多种事故发生的效果。但有时因为技术、经济等原因无法控制,这时就要在事件发展后期过程采取控制措施。显然,要在各事件发展途径上都采取措施才行。
六、事件树的应用实例
在铁路旅客运输中,严禁旅客携带易燃品上车,以确保旅客运输安全。然而有个别旅客违反规定携带易燃品,进站时未被查出,将易燃品带上火车,这就可能引起火灾事故,造成人员伤亡和财产损失。但如果处理得当,也可以避免火灾事故的发生。
具体分析如图 5-3-2 所示: